غربالگری پریناتال آنیوپلوئیدی در حاملگی دوقلو

کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان (ACOG) توصیه می‌کند که غربالگری آنیوپلوئیدی برای همه زنان باردار انجام شود. حاملگی دوقلو [twin pregnancy] چالش‌های خاصی را برای این نوع غربالگری ایجاد می‌کند و هیچ مُدالیته‌ای برای غربالگری آنیوپلوئیدی در دوقلوها به اندازه بارداری‌های تک قلو دقیق نیست.

چالش‌ها و پیچیدگی‌ها در غربالگری

میزان بروز آنیوپلوئیدی‌ها و آنومالی‌های ساختاری در حاملگی‌های چند قلو به نسبت حاملگی‌های تک قلو بیشتر است. این موضوع باعث می‌شود که اسکرینینگ دوقلوها با پیچیدگی‌ها، ویژگی‌ها و محدودیت‌های خاصی همراه باشد.

انسیدانس آنیوپلوئیدی در حاملگی دوقلو

بروز یا انسیدانس کلی آنیوپلوئیدی در حاملگی دوقلو پیچیده است و به سن مادر و زیگوسیتی دوقلو مربوط می‌شود. خطر تریزومی‌های اتوزومال، از جمله تریزومی ۲۱، با افزایش سن مادر به دلیل افزایش احتمال عدم جدایی (non-disjunction) ارتباط دارد.

دوقلوهای دو تخمکی و ریسک آنیوپلوئیدی

دوقلوهای دو تخمکی یا دی‌زیگوت از لقاح دو تخمک جداگانه به وجود می‌آیند. هر دوقلو دارای ریسک مستقل آنیوپلوئیدی است. بر اساس سن مادر، ریسک تئوریک دو برابر ریسک یک جنین مبتلا خواهد بود. بنابراین، بعید است که دوقلوهای دو تخمکی هر دو مبتلا به اختلال آنیوپلوئیدی باشند.

نتیجه‌گیری

در نهایت، آگاهی از غربالگری آنیوپلوئیدی در حاملگی‌های دوقلو و چالش‌های مرتبط با آن برای متخصصان ضروری است. این اطلاعات می‌تواند به بهبود مراقبت‌های پره‌ناتال و نتایج بارداری کمک کند.

دوقلوهای تک تخمکی و آنیوپلوئیدی: ارزیابی ریسک پره‌ناتال

در دوقلوهای تک تخمکی (مونوزیگوت) که از یک تخمک بارور به دست می‌آیند، کاریوتیپ‌ها معمولاً مطابق هستند. به همین دلیل، ارزیابی ریسک پره‌ناتال در این حاملگی‌ها مشابه حاملگی‌های تک قلو است. با این حال، موارد نادر کاریوتیپ ناسازگار نیز گزارش شده است.

میزان آنیوپلوئیدی در دوقلوها

برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند که میزان آنیوپلوئیدی در حاملگی‌های دوقلو، به ویژه در دوقلوهای تک تخمکی یا مونوزیگوت، کمتر از حد انتظار است و این موضوع با افزایش سن مادر ارتباط دارد. مطالعه‌ای که بر روی حدود ۷۷۰۰۰ حاملگی دوقلویی انجام شده، انسیدانس مشاهده شده تا مورد انتظار سندرم داون را ۳۳.۶ درصد برای دوقلوهای تک تخمکی و ۷۵.۲ درصد برای دوقلوهای دو تخمکی گزارش کرده است.

ارتباط با سقط جنین

نرخ آنیوپلوئیدی کمتر از حد انتظار در دوقلوها ممکن است به نرخ بالاتر از دست دادن خود به خودی مربوط باشد. این کاهش زودهنگام سقط خود به خودی یا سقط جنین کل حاملگی تحت تأثیر هر آنیوپلوئیدی می‌تواند به این پدیده کمک کند.

چالش‌های غربالگری و تست‌های تشخیصی

علاوه بر محدودیت‌های مرتبط با تست‌های اسکرینینگ، به نظر می‌رسد که تست‌های تشخیصی در دوقلوها ریسک بیشتری از میس کردن را به همراه داشته باشند، با نرخ‌هایی که از ۰.۳٪ تا ۲.۲٪ متغیر است. بنابراین، برای پریناتالوژیست‌ها و متخصصین زنان که از زنان با حاملگی دوقلو مراقبت می‌کنند، آشنایی با محدودیت‌ها و مزایای اسکرینینگ آنیوپلوئیدی و ریسک‌های بالقوه مرتبط با آزمایش‌های تشخیصی اهمیت بالایی دارد.

نتیجه‌گیری

در نهایت، درک درست از آنیوپلوئیدی و ارزیابی ریسک در دوقلوهای تک تخمکی می‌تواند به بهبود نتایج بارداری و مراقبت بهتر از مادر و نوزاد کمک کند. آگاهی از چالش‌ها و محدودیت‌ها در این زمینه برای متخصصان ضروری است.

مشاوره های پیش از آزمایش در حاملگی های دوقلو شامل موارد زیر است:

 اولتراسوند و NT:

اسکرینینگ NT [ Nuchal Translucency]در سه ماهه اول بارداری همراه با سن مادر می تواند برای ارزیابی خطر آنیوپلوئیدی استفاده شود. به طور کلی زنانی که چند قلو باردار هستند [multiple pregnancy] باید در حدود هفته ۱۱ تا ۱۴ اسکن اولتراسوند انجام دهند.NT در دوقلوها در مقایسه با NT در تک قلوها دارای قدرت تشخیص یا DR مشابهی هستند.مهم است که بدانیم در حاملگی های چند قلو به ویژه در چندقلوهای با تعدا قُل های بالاتر( دوقلو به بالا) که در حال حاضر هیچ تست اسکرینینگ آنیوپلوئیدی معتبری وجود ندارد. به طور یکه در حاملگی های سه قلو و بالاتر مارکرهای شیمیایی فاقد DR هستند و تنها مارکرهای سونوگرافیک مانند NT کاربرد دارند.

غربالگری دوقلوها:

سنجش NT به همراه مارکرهای سرم مادر در سه ماهه اول بارداری؛ترکیب اندازه‌گیری NT با مارکرهای سرم مادر در سه ماهه اول (پروتئین پلاسمای مرتبط با بارداری A [PAPP-A] و گنادوتروپین جفتی انسانی [hCG]) در دوقلوها باعث بهبود DR در مقایسه با NT به تنهایی می‌شود.در یک متاآنالیز پیشنهاد شد که غربالگری ترکیبی سه ماهه اول در دوقلوها دارای DR=٪۸۹با FPR ٪۵٬۴ است که مشابه حاملگی های تک قلو می باشد.

ارزیابی استخوان بینی یا NB جنین: مشابه NT، وجود یا عدم وجود استخوان بینی جنین (NB) مخصوص هر دوقلو است. اگرچه داده‌های ارزیابی NB در دوقلوها محدود است یک مطالعه در مورد بارداری‌های دوقلویی یوپلوئید در میان 2094حاملگی دوقلو با مدل‌سازی آماری برای پیش‌بینی اینکه افزودن NB به NT و غربالگری سرم سه ماهه اول می‌تواند DR برای تریزومی 21 (T21) را از ۷۹ به ۸۹ درصد افزایش دهد با نرخ اسکرین مثبت ۵ درصداستفاده کرد.نکته قابل توجه این است که به نظر می رسد سونوگرافی از NB دشوارتر از اندازه گیری NT است و بسیار به مهارت سونولوژیست بستگی دارد.ارزیابی NB جنین در پانزده هفتگی بسیار مهم و ارزشمند است(Less than BPD/10= Normal Rate) .

در حاملگی‌های تک قلو، عملکرد اسکرینینگ سرم سه ماهه دوم همراه با NT تأیید شده است. اما تا به امروز، هیچ مطالعه آینده‌نگر در مورد عملکرد اسکرینینگ یکپارچه (ترکیب NT با آنالیت‌های سرم مادر در سه ماهه اول و دوم) در دوقلوها وجود ندارد. تخمین غربالگری یکپارچه سرم بدون اندازه‌گیری NT در دسترس نیست. با این حال، می‌توان غربالگری یکپارچه سرمی را زمانی در نظر گرفت که NT در دسترس نباشد یا ارزیابی بر اساس آن ممکن نباشد.

مارکرهای سونوگرافی سه ماهه دوم برای غربالگری دوقلوها

مارکرهای سونوگرافی در سه ماهه دوم بارداری ابزارهای مهمی برای غربالگری دوقلوها محسوب می‌شوند. اگرچه استفاده از مارکرهای سونوگرافی ژنتیکی در سه ماهه دوم برای پیش‌بینی ریسک آنئوپلوئیدی در حاملگی‌های تک قلو به خوبی مستند است، شواهد محدودی برای حمایت از این رویکرد در حاملگی‌های دوقلو وجود دارد.

نقش cfDNA در غربالگری

Cell-free DNA (cfDNA) به پارتیکل‌های ژنتیکی جفتی اطلاق می‌شود که در خون مادر گردش می‌کنند. به دلیل نرخ‌های تشخیصی بالا (DR) و نرخ‌های مثبت کاذب پایین‌تر (FPR)، این روش به طور گسترده‌ای برای غربالگری آنئوپلوئیدی در حاملگی‌های تک قلو مورد استفاده قرار می‌گیرد.

یک متاآنالیز شامل ۳۵ مطالعه است که DR برای تریزومی ۲۱ (T21) ۹۹.۷٪ (با فاصله اطمینان ۹۵٪: ۹۹.۱-۹۹.۹) و FPR ۰.۰۴٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۰۱-۰.۰۷) میباشد. همچنین، DR و FPR برای تریزومی ۱۸ (T18) به ترتیب ۹۷.۹٪ و ۰.۰۴٪ و برای تریزومی ۱۳ (T13) برابر با ۹۹.۰٪ گزارش شده است.

رویکرد غربالگری در ایران و سایر کشورها

پریناتالوژیست‌ها در ایران در حال حاضر در حاملگی‌های دوقلوی دی‌زیگوت، پس از انجام غربالگری سه ماهه اول، در صورت نتیجه ریسک بالا، تست NIPT یا استفاده از cfDNA خون مادر را درخواست می‌کنند. در حالی که در سایر کشورها، رویکرد غربالگری در حاملگی‌های دوقلوی دی‌زیگوت به طور معمول تست NIPT را به عنوان اولین اولویت در نظر می‌گیرد و سونوگرافی NT و غربالگری سه ماهه اول به ترتیب در اولویت‌های بعدی قرار دارند.

نتیجه‌گیری

استفاده از مارکرهای سونوگرافی و cfDNA در غربالگری دوقلوها می‌تواند به شناسایی زودهنگام مشکلات جنینی کمک کند. آگاهی از روش‌های مختلف غربالگری و رویکردهای متفاوت در کشورها به بهبود نتایج بارداری کمک می‌کند.

دوقلوهای در حال ناپدید شدن [ vanishing twins]:

دوقلوهای در حال ناپدید شدن تقریباً در ۳۰ درصد از حاملگی‌های دوقلویی که زود تشخیص داده ، رخ می‌دهند. این پدیده معمولاً با افزایش نرخ آنئوپلوئیدی جنینی همراه است که می‌تواند به ۶۰ درصد برسد.

عوارض دوقلوی ناپدید

در سندرم قُل ناپدید در سه ماهه اول، سقط جنین زودرس معمولاً نه برای قُل باقیمانده و نه برای مادر عارضه‌ای ایجاد می‌کند و حاملگی ادامه می‌یابد. در صورتی که مرگ جنین یا “دوقلوی در حال ناپدید شدن” در یک جنین شناسایی شود، خطر نتیجه نادرست آزمایش غربالگری در صورت استفاده از غربالگری آنیوپلوئیدی مبتنی بر سرم مادر یا cfDNA (NIPT test) وجود دارد.

اهمیت غربالگری

برخی از مطالعات نشان داده‌اند که اندازه‌گیری NT همراه با بتا-hCG و با یا بدون PAPP-A می‌تواند به عنوان معیاری برای تشخیص آنئوپلوئیدی در حاملگی‌های دوقلو در حال ناپدید شدن در نظر گرفته شود. این اطلاعات می‌تواند به پزشکان در مدیریت بهتر این نوع حاملگی‌ها کمک کند.

نتیجه‌گیری

شناسایی و بررسی دوقلوهای در حال ناپدید شدن می‌تواند به بهبود نتایج حاملگی و کاهش عوارض برای مادر و جنین کمک کند. آگاهی از خطرات و گزینه‌های غربالگری در این دوران مهم است.

تست های تشخیصی[ Diagnostic tests]:

آزمایش تشخیصی را می‌توان بر اساس درخواست یا ترجیح بیمار ارائه داد. این آزمایش باید در زمینه ابنورمالیتی‌های اولتراسوند یا آزمایش غربالگری آنیوپلوئیدی مثبت در نظر گرفته شود. آمنیوسنتز برای ارزیابی ژنتیکی بیشتر بین هفته‌های ۱۵ تا ۱۸ انجام می‌شود و اطلاعات ارزشمندی از جمله کاریوتیپ، تشخیص سندرم‌های میکرودیلیشن، میکرودوپلیکاسیون و اختلالات تک‌ژنی را ارائه می‌دهد.

چالش‌های غربالگری دوقلوها

غربالگری دوقلوها چالش‌های منحصر به فردی را به همراه دارد. غربالگری cfDNA برای T21 بالاترین DR و کمترین FPR را تاکنون برای حاملگی‌های دوقلو نسبت به سایر روش‌های غربالگری موجود دارد. با این حال، عملکرد آن در حاملگی‌های دو تخمکی دوقلویی در مقایسه با حاملگی‌های تک قلو پایین‌تر نشان داده شده است.

مطالعات گسترده‌تری برای تأیید غربالگری cfDNA برای T18 و T13 مورد نیاز است، اگرچه داده‌های محدود در حال حاضر امیدوارکننده هستند. همچنین، آزمایش‌های دیاگنوستیک و تشخیصی در این زمینه چالش‌برانگیزتر می‌باشند.