کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان (ACOG) پیشنهاد غربالگری آنیوپلوئیدی را به همه زنان باردار توصیه می کند. بارداری دوقلو [ twin pregnancy] چالش های منحصر به فردی را برای غربالگری آنیوپلوئیدی ایجاد می کند و هیچ مُدالیته ای برای غربالگری آنیوپلوئیدی در دوقلوها به اندازه بارداری تک قلو دقیق نیست.میزان بروز آنیوپلوئیدی ها و آنومالی های ساختاری در حاملگی های چند قلو به نسبت حاملگی های تک قلو بیشتر می باشد. همچنین اسکرینینگ آنها از پیچیدگی ها، ویژگی ها و محدودیت‌های خاصی برخوردار است.
بروز یا انسیدانس کلی آنیوپلوئیدی در حاملگی دوقلو پیچیده است و به سن مادر( non disjunction =عدم جدایی) و زیگوسیتی دوقلو مربوط می شود. خطر تریزومی های اتوزومال معمولی، از جمله تریزومی ۲۱، با افزایش سن مادر به دلیل افزایش احتمال عدم جدایی ارتباط دارد.
دوقلوهای دو تخمکی یا دی زیگوت از لقاح دو تخمک جداگانه به وجود می آیند. هر دوقلو دارای ریسکِ مستقل آنیوپلوئیدی است.بر اساس سن مادر، ریسک تئوریکْ دو برابر ریسک یک جنین مبتلا خواهد بود.بنابراین بعید است که دوقلوهای دو تخمکی هر دو مبتلا به اختلال آنیوپلوئیدی باشند.
در دوقلوهای تک تخمکی، که از یک تخمک بارور شده به دست می آیند( مونوزیگوت ) کاریوتیپ ها به طور کلی مطابق هستند و به همین دلیل ارزیابی ریسک پره ناتال عینا شبیه حاملگی های تک قلو است.با این وجود کاریوتیپ ناسازگار هم بندرت ریپورت شده است.
برخی از پژوهش ها میزان کمتر از حد انتظارِ آنیوپلوئیدی را برای حاملگی های دوقلو، به ویژه برای دوقلوهای تک تخمکی یا مونوزیگوت و با افزایش سن مادر نشان داده اند.مطالعه ای بر روی حدود ۷۷۰۰۰ حاملگی دوقلویی، انسیدانس یا بروزمشاهده شده تا مورد انتظار سندرم داون را ۳۳٬۶ درصد در دوقلوهای تک تخمکی و ۷۵٬۲ درصد در دوقلوهای دو تخمکی گزارش کرده است.نرخ آنیوپلوئیدی کمتر از حد انتظار در دوقلوها ممکن است به نرخ بالاتر از دست دادن خود به خودی مربوط به کاهش زودهنگام سقط خود به خودی یا سقط جنین کل حاملگی تحت تأثیر هر آنیوپلوئیدی نسبت داده شود.علاوه بر محدودیت‌های مرتبط با تست‌های اسکرینینگ، به نظر می‌رسد تست‌های تشخیصی در دوقلوها ریسک بیشتری از میس کردن را به همراه داشته باشند (نرخ از ۰٬۳٪ تا ۲٬۲٪ متغیر است).بنابراین برای پریناتالوژیست ها و متخصصین زنانی که از زنان با حاملگی دوقلو مراقبت می کنند، مهم است که با محدودیت ها و مزایای اسکرینینگ آنیوپلوئیدی و ریسک های بالقوه مرتبط با آزمایش های تشخیصی و دیاگنوستیک آشنا باشند.
مشاوره های پیش از آزمایش در حاملگی های دوقلو شامل موارد زیر است:
اولتراسوند و NT:
اسکرینینگ NT [ Nuchal Translucency]در سه ماهه اول بارداری همراه با سن مادر می تواند برای ارزیابی خطر آنیوپلوئیدی استفاده شود.به طور کلی زنانی که چند قلو باردار هستند [multiple pregnancy] باید در حدود هفته ۱۱ تا ۱۴ اسکن اولتراسوند انجام دهند.NT در دوقلوها در مقایسه با NT در تک قلوها دارای قدرت تشخیص یا DR مشابهی هستند.مهم است که بدانیم در حاملگی های چند قلو به ویژه در چندقلوهای با تعدا قُل های بالاتر( دوقلو به بالا) که در حال حاضر هیچ تست اسکرینینگ آنیوپلوئیدی معتبری وجود ندارد.به طور یکه در حاملگی های سه قلو و بالاتر مارکرهای شیمیایی فاقد DR هستند و تنها مارکرهای سونوگرافیک مانند NT کاربرد دارند.
سنجش NT به همراه مارکرهای سرم مادر در سه ماهه اول بارداری؛ترکیب اندازه‌گیری NT با مارکرهای سرم مادر در سه ماهه اول (پروتئین پلاسمای مرتبط با بارداری A [PAPP-A] و گنادوتروپین جفتی انسانی [hCG]) در دوقلوها باعث بهبود DR در مقایسه با NT به تنهایی می‌شود.در یک متاآنالیز پیشنهاد شد که غربالگری ترکیبی سه ماهه اول در دوقلوها دارای DR=٪۸۹با FPR ٪۵٬۴ است که مشابه حاملگی های تک قلو می باشد.
ارزیابی استخوان بینی یا NB جنین: مشابه NT، وجود یا عدم وجود استخوان بینی جنین (NB) مخصوص هر دوقلو است. اگرچه داده‌های ارزیابی NB در دوقلوها محدود است یک مطالعه در مورد بارداری‌های دوقلویی یوپلوئید در میان ۲۰۹۴حاملگی دوقلو با مدل‌سازی آماری برای پیش‌بینی اینکه افزودن NB به NT و غربالگری سرم سه ماهه اول می‌تواند DR برای تریزومی ۲۱ (T21) را از ۷۹ به ۸۹ درصد افزایش دهد با نرخ اسکرین مثبت ۵ درصداستفاده کرد.نکته قابل توجه این است که به نظر می رسد سونوگرافی از NB دشوارتر از اندازه گیری NT است و بسیار به مهارت سونولوژیست بستگی دارد.ارزیابی NB جنین در پانزده هفتگی بسیار مهم و ارزشمند است(Less than BPD/10= Normal Rate) .
اسکرینینگ سرم سه ماهه دوم همراه باNT: اگرچه در حاملگی های تک قلو تایید شده است اما تا به امروز هیچ مطالعه آینده نگر در مورد عملکرد اسکرینینگ یکپارچه (NT همراه با آنالیت های سرم مادر در سه ماهه اول و دوم) در دوقلوها وجود ندارد. تخمین غربالگری یکپارچه سرم بدون اندازه گیری NT در دسترس نیست. با این حال، غربالگری یکپارچه سرمی که در آن از آنالیت های سه ماهه اول و دوم همراه با سن مادر استفاده می شود، ممکن است زمانی در نظر گرفته شود که NT در دسترس نباشد یا ارزیابی بر اساس آن ممکن نباشد.
مارکرهای سونوگرافی سه ماهه دوم
: اگرچه استفاده از مارکرهای سونوگرافی ژنتیکی در سه ماهه دوم بارداری برای پیش بینی ریسک آنیوپلوئیدی در حاملگی های تک قلو به خوبی مستند شده است اما شواهد محدودی برای حمایت از این اَپروچ در حاملگی های دوقلو وجود دارد.
Cell- free DNA:
پارتیکل های ژنتیکی cfDNA جفتی که در خون مادر گردش می کنند به دلیل DR های بالاتر و FPR های پایین تر به طور گسترده ای برای غربالگری آنیوپلوئیدی در حاملگی های تک قلو استفاده می شود.یک متاآنالیز که شامل ۳۵ مطالعه بود، ۹۹.۷٪ (۹۵٪ فاصله اطمینان [CI]، ۹۹.۱-۹۹.۹) DR برای T21 با FPR 0.04٪ (۹۵٪ CI، ۹۹.۱-۹۹.۹) برای حاملگی های تک قلو گزارش کرد. DR و FPR برای تریزومی ۱۸ (T18) به ترتیب ۹۷.۹٪ (۹۵٪ CI، ۹۴.۹-۹۹.۱) و ۰.۰۴٪ (۹۵٪ CI، ۰.۰۳-۰.۰۷) بود. برای تریزومی ۱۳ (T13)، DR و FPR 99.0 بود.پریناتالوژیست ها در ایران و در حال حاضر در حاملگی های دوقلوی دی زیگوت پس از انجام غربالگری سه ماهه اول ،در صورت نتیجه ریسک بالا ، تست NIPT یا استفاده از cfDNA خون مادر، درخواست می کنند.در حالیکه در سایر کشور ها، اَپروچ اسکرینینگ در حاملگی های دوقلو ی دی زیگوت ،تست انتخابی و اولویت اول NIPT است و سونوگرافی NT و غربالگری سه ماهه اول به ترتیب در اولویت های بعدی قرار دارند.
دوقلوهای در حال ناپدید شدن [ vanishing twins]:
دوقلوهای در حال ناپدید شدن تقریباً در ۳۰ درصد از حاملگی های دوقلویی که زود تشخیص داده شده اند اتفاق می افتد.این دوقلوها با افزایش نرخ آنوپلوئیدی جنینی همراه هستند که ممکن است تا ۶۰ درصد برسد. در سندروم قُل ناپدید شده در سه ماهه اول ( سقط جنین زودرس ) معمولا نه برای قُل باقیمانده و نه برای مادر عارضه ای ندارد و حاملگی ادامه می یابد.اگر مرگ جنین یا “دوقلوی در حال ناپدید شدن” در یک جنین شناسایی شود، در صورت استفاده از غربالگری آنیوپلوئیدی مبتنی بر سرم مادر یا cfDNA (NIPT test)خطر نتیجه آزمایش غربالگری نادرست وجود دارد. برخی از مطالعات در مورد حاملگی دوقلو در حال ناپدید شدن نشان داده اند که NT همراه با بتا-hCG با یا بدون PAPP-A می تواند برای آنیوپلوئیدی در نظر گرفته شود.
تست های تشخیصی[ Diagnostic tests]:
آزمایش تشخیصی را می توان بر اساس درخواست یا ترجیح بیمار ارائه داد و باید در زمینه ابنورمالیتی های اولتراسوند یا آزمایش غربالگری آنیوپلوئیدی مثبت در نظر گرفته شود. آمنیوسنتز برای ارزیابی ژنتیکی بیشتر بین هفته های ۱۵ تا ۱۸ انجام می شود و می تواند اطلاعات ارزشمندی از جمله کاریوتیپ، تشخیص سندرم های میکرودیلیشن و میکرودوپلیکاسیون و تشخیص اختلالات تک ژنی را ارائه دهد.
در نهایت اسکرینینگ آنیوپلوئیدی ها در حاملگی های دوقلو چالش های منحصر به فردی را به همراه دارد. غربالگری cfDNA برای T21 بالاترین DR و کمترین FPR را تاکنون برای حاملگی‌های دوقلو نسبت به سایر روش‌های غربالگری موجود به همراه دارد اگرچه عملکرد در حاملگی‌های دو تخمکی دوقلویی در مقایسه با حاملگی‌های تک قلو پایین‌تر نشان داده است. مطالعات گسترده دیگری برای تأیید غربالگری cfDNA برای T18 و T13 مورد نیاز است، اگرچه داده‌های محدود در حال حاضر امیدوارکننده هستند. همچنین آزمایش های دیاگنوستیک و تشخیصی در این زمینه چالش برانگیزتر می باشند.
